Практика за лечение на аневризма
Най-ранните техники за ендоваскуларна емболизация са разработени от неврохирурзи и неврорадиолози през 60-те и 70-те години на миналия век за лечение на "неоперативни" цереброваскуларни лезии. От тази ранна епоха на невроинтервенционалната наука, огромното мнозинство от процедурите за емболизация на аневризми се извършват от интервенционални неврорадиолози и ендоваскуларни неврохирурзи. Първите разчитат на майсторството си в ангиографията и хирургическите техники, насочени към изображения, като квалификации, а вторите разчитат на своя анатомичен опит и задълбочено разбиране на аневризмите. В продължение на десетилетия тези специалности работят заедно, за да усъвършенстват техническата осъществимост на сложната навигация на интракраниални съдове и емболизация на аневризма.
Ранна история на невроинтервенцията
Интраваскуларната канюлация се използва широко в диагностични и терапевтични стратегии в клиничната медицина. Пионерът на вътресъдовата канюлация е свещеникът Стивън Хейлс в началото на 18 век, който провежда експерименти върху конски модели. Широко разпространеното въздействие на вътресъдовата канюлация беше признато, когато Андре Фредерик Курнанд, Вернер Форсман и Дикинсън Ричардс получиха Нобелова награда за физиология или медицина през 1956 г. за техните открития относно сърдечната канюлация. Диагностичната церебрална ангиография е описана за първи път през 1927 г. от Antonio Caetano de Abreu Freire за вътречерепното кръвообращение, с цел изобразяване на анормални съдови модели около мозъчните тумори. По-късно той печели Нобелова награда за физиология или медицина през 1949 г. за работата си върху лоботомията за лечение на психични заболявания. След тези забележителни постижения по отношение на интраваскуларната канюлация и ангиография, първата терапевтична интраваскуларна канюлация на човешки цервикални съдове е докладвана от Алфред Лусенхоп и Алфредо Веласкес през 1964 г., когато те описват случай на интрацервикална Случай на разкъсана артериална сакуларна аневризма е успешно емболизиран с помощта на 2,5 мм сферичен силиконов апарат за емболизация. Въпреки докладваните лоши крайни клинични резултати за пациентите, този ранен опит беше от решаващо значение за разработването на невроинтервенционални терапии и беше последван от множество опити за подобряване на ендоваскуларната навигация и намаляване на съдовата травма. През 60-те години на миналия век също се наблюдава използването на първите микрокатетри, стратегии за магнитно насочване и появата на метод за емболизация на аневризма с помощта на подвижен магнитен накрайник и прикрепени метални емболични частици. Технологията за балонна оклузия става известна през 70-те години на миналия век, когато Сербиненко съобщава за лечение на повече от 300 мозъчни аневризми с помощта на тази техника. Въпреки че някои центрове и оператори препоръчват използването на балонна емболизация за лечение на интракраниални аневризми, тази стратегия в крайна сметка се счита за опасна, с недостатъците на високите нива на руптура на аневризма и слабата трайност на лечението. Едва с навлизането на спираловидната технология рутинното ендоваскуларно лечение на интракраниални аневризми се превърна в осъществима техника. Преди появата на технологията за ендоваскуларно навиване, ендоваскуларното лечение на интракраниални аневризми включваше предимно оклузия на основния съд след опит с балонна оклузия на аневризмата, която не успя да бъде подложена на хирургично изрязване.
Интраваскуларна спирална емболизация
Еволюцията на устройствата за ендоваскуларно лечение е преминала през много итерации на стратегии за лечение. всяко лечение има различни хипотетични механизми на действие. Появата на технологията за ендоваскуларно навиване бележи важна повратна точка в невроинтервенционалната терапия, тъй като позволява трайна оклузия на аневризма без значителен риск за пациента. Въпреки че спиралите вече са налични за лечение на различни интракраниални патологии и оклузии на главните съдове, Guglielmi, Vinuela, Sepetka и Macellari използват система за доставяне, която е по-малка от традиционните размери 5F и 4F, за да подпомогне навигацията на интракраниалните съдове. Тези инструменти за достъп бяха съчетани с освобождаващи се намотки от мека платина, които еволюираха в устойчиви на разтягане намотки чрез поставяне на конци или направляващи телове в спирала от първи ред. Интрааневризмалните спирали са разработени през 90-те години. техники за емболизация. Тяхната стратегия се основаваше на позициониране на върха на микрокатетъра към шийката на сакуларната аневризма преди доставяне на спираловиден микрокатетър от Sadek Hilal и придвижване на платинени спирали с помощта на водач за доставяне от неръждаема стомана. След това към проксималната част на проводника за доставяне се прилага постоянен ток, за да започне електрокоагулация и освобождаване на платинената спирала в аневризмата. Електрокоагулационният аспект на тяхната стратегия се основава на ранна работа на Sean Mullan от Чикагския университет, който използва отворен хирургичен подход за лечение на аневризми на кавернозния синус и използва медни жици за пробиване на аневризмите. В първия си клиничен опит с помощта на тази стратегия Guglielmi et al постигнаха частична или пълна оклузия на аневризма при всички пациенти, само с един случай на преходен неврологичен дефицит. По това време преобладаващата хипотеза беше, че интрааневризмалната оклузия се постига чрез електрокоагулация, действаща върху отрицателно заредени бели кръвни клетки, червени кръвни клетки и кръвни компоненти чрез насърчаване на образуването на съсирек чрез прилагане на положително заредена спирала. По-късни проучвания потвърдиха, че терапевтичната полза от намотките е постигната чрез запълване на пространството с платинени намотки и че платинените намотки с неелектродекомпресия имат сходна ефикасност и честота на рецидиви. Потенциалните механизми за предотвратяване на руптура на аневризма включват забавяне на кръвния поток в и извън аневризмата, за да се насърчи образуването на тромб и последващ растеж на интимата, както и други механични ефекти като управление на потока или биологично взаимодействие на намотките със стената на аневризмата.
Международното изпитване за субарахноидална аневризма (ISAT), проучване за лечение на разкъсани интракраниални аневризми, беше публикувано през 2002 г. и показа, че лечението на аневризми с ендоваскуларно навиване води до по-добра преживяемост при инвалидност, отколкото хирургично изрязване. . Този резултат доведе до промяна в лечението на повечето интракраниални аневризми от „първо изрязване“ към ендоваскуларно лечение и предизвика скок в броя на мозъчните аневризми, лекувани с ендоваскуларно навиване. Всъщност от 2004 г. до 2014 г. общо 79 627 интракраниални аневризми в Съединените щати са били лекувани с ендоваскуларно навиване, докато 42 256 са били лекувани с хирургично изрязване, драматична промяна в разпределението на видовете лечение преди пускането на ISAT.
След широкото приемане на ендоваскуларни намотки за лечение на мозъчни аневризми в клиничната невроинтервенционална практика, разработчиците на устройства започнаха да проектират биоактивни намотки. По-късно, за да се емболизира по-добре пространството в торбичката на аневризмата, бяха разработени намотки, покрити с биоинертен хидрогел. Покритите и модифицирани намотки продължават да имат голяма практическа стойност сред невроинтервенционистите. Въпреки че първоначалните резултати от рандомизирани проучвания, сравняващи честотата на рецидиви с хидрогелни намотки спрямо голи платинени намотки при лечението на аневризми, са смесени, по-скорошни доказателства от ниво 1 предполагат, че използването на хидрогелни намотки при руптурирани аневризми може да е по-добро от използването на голи платинени намотки благотворно. За съжаление подобни ползи не са наблюдавани при биоактивните намотки. По-късните производители преразгледаха голи платинени намотки с различни релефни техники или свойства за запълване на пространството.
Интраваскуларната спирална емболизация има няколко ограничения. Те включват рецидив на аневризма, спирална херния и миграция, ограничена употреба при сакуларни аневризми с широко гърло, предизвикателства с аневризми, съдържащи артериални клонове, и трудност при позициониране на катетъра за дистални аневризми. Тези ограничения ще бъдат преодолени чрез последващи устройства и иновативни дизайни на системи за доставка. Въпреки тези ограничения, ендоваскуларните спирали все още се използват често при пациенти с остри руптурирани аневризми и при пациенти, които не могат да понасят антиагрегантна терапия.